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功能失调性子宫出血简称功血。指因月经的神经内分泌调节功能紊乱而非生殖器官本身疾病所致的不正常子宫出血，为一种妇科常见病，好发于青春期及更年期。临床表现为月经周期的紊乱，经量及经期的异常。少数生育期患者尚可表现为不孕及早期流产。根据发病机制的不同，分为无排卵型和排卵型两类。近20多年来，随着生殖内分泌医学的迅速发展，对本病有了更深刻的认识。
1．下丘脑一垂体一卵巢轴(H—P一O轴)调节机制的失调。月经周期的调节是一个非常复杂的过程，正常月经周期的形成有赖于下丘脑一垂体一卵巢轴功能的正常与相互协调。通过测定功血患者血中促性腺激素和类固醇类激素的分泌模式发现，各年龄组患者控制正常月经周期的H—P一O轴受干扰的环节有所不同，因而发病机制不尽一致。
青春期功血由于下丘脑一垂体系统对卵巢分泌的雌激素正反馈作用的缺陷，月经周期无LH峰形成而导致无排卵，更年期功血由于卵巢功能的衰退，剩余卵泡对垂体促性腺素的反应下降，雌激素分泌量锐减，导致促性腺素水平升高而卵泡仍不能规律地成熟而失去排卵功能；生育期功血发病机制较复杂，可能与外周组织中雄性素转化为雌酮增多，造成LH和雌酮水平的增高，致FSH和LH比率失调或不明原因的FsH和LH分泌偏低不能排卵有关。
正常月经的发生是基于排卵后黄体生命期的结束，雌激素和孕酮的撤退，使子宫内膜缺血坏死而脱落出血，其周期、持续时间和出血量表现明显的规律性和自限性，大多数无排卵性功血无此特点。无排卵时，子宫内膜在单一雌激素持久刺激下，子宫内膜增生过长。若有一批卵泡闭锁，雌激素水平可突然下降，内膜因失去激素支持而剥脱出血，属于雌激素撤退性出血(withdrawalbleeding)；另一部分由于雌激素维持在一定水平，因无孕激素参与，内膜增厚而不牢固，易发生间断性少量出血(雌激素水平低、波幅小时)，或急性突破大量出血(雌激素水平高、波幅大)属于雌激素突破性出血(Break—throughbleeding)。
2．子宫内膜局部止血机制的失常子宫内膜分基底层和功能层。功能层内膜随激素波动发生周期性剥脱形成月经。基底层血管不受性激素的影响，功能层内膜中的螺旋形动脉则对性激素非常敏感。目前已确认月经期出血量与功能层内膜中螺旋动脉的数量无关，而与螺旋动脉的节律性收缩和局部血小板凝聚并由纤维蛋白凝血形成血栓直接相关。螺旋动脉节律性的收缩控制最初的月经量，即局部血栓形成前的经量。
无排卵型功血，因无孕激素作用，内膜血管缺乏螺旋化，内膜破裂后无节律性收缩的止血作用。正常月经周期的子宫内膜具有生理性止血作用，排卵后黄体分泌的孕酮使子宫内膜间质细胞蜕膜化，蜕膜样细胞中含有纤维蛋白溶酶原激活物的抑制物(plasminogenacti-vatorinhibitorPAI-1)和组织因子(tissuefactor了F)。PAI-1可抑制子宫内膜血管周围基质的降解性，从而维持子宫内膜的稳定性。TF可通过与血浆Ⅶ因子结合使x因子活化后凝血。无排卵型功血，因缺乏孕激素的作用，子宫内膜缺乏正常月经期的生理性止血作用，局部纤维蛋白的溶解酶激活物质释放增多而致子宫流血过多。
3．前列腺素比例异常已证实子宫内膜有合成PGE。和PGP2．作用，其分泌量随月经周期的变化而变化。分泌期内膜中PGF20和PGE。的比例大于增殖期内膜，PGF。。使血管收缩，PGE。使血管扩张。无排卵型功血子宫内膜合成的PGE。高于PGF。．，特别是增生过长子宫内膜中PGE。含量更高，使流血量多；提示子宫内膜中PGF。．与PGE。比例失调是导致功血出血量多的原因之一。
4。子宫内膜的病理变化无排卵型子宫内膜因无孕激素作用，表现为不同类型的增生过长，子宫内膜增厚，血管和腺体增多，间质支架缺乏，组织变脆。当雌激素不足以维持增厚的内膜时，内膜的表面可出现不规则的脱落和出血。在雌激素作用下，出血面修复止血，但另一处又开始脱落出血。若内膜有多处同时脱落且血窦开放，可致较大量子宫出血．根据血中雌激素含量的高低和作用时间的长短以及子宫内膜对雌激素反应的敏感程度，子宫内膜增生可分为以下三种类型。(根据年国际妇产科病理协会FIGO提出)
(1)简单型增生过长：指腺体增生有轻至中度的结构异常。(2)复杂型增生过长：指腺体有拥挤现象及其结构复杂。(3)不典型增生过长：指腺上皮有不典型增生，表现为腺上皮细胞增生，层次增多，排列紊乱、细胞核大而深有异型。“细胞不典型”可发生于简单型或复杂型增生过长。一旦腺上皮细胞 有不典型增生则归入“不典型增生过长”类，为癌前期病变，10％一15％会转化为子宫内膜癌，需另作处理。1．青春期无排卵型功血 初潮后少女，青春期少女约有35％发生功血，其特点是初潮后月经稀发，经过一段时间的停经后，出现不规则性阴道出血，表现为月经过多、经期延长、淋漓不尽，可出现贫血、头昏、心慌等，甚至造成失血性休克。有些表现为月经周期短、月经频发，经量不多而持续时间长。
2．更年期无排卵型功血 多发生在围绝经期妇女，即40岁到绝经前后的妇女。其特点是月经频发、周期紊乱、经量过多、经期延长；部分表现为绝经后发生阴道不规律出血。约有10％的患者会出现严重贫血，部分患者有潮热、潮红等更年期综合征症状。
鉴别诊断的目的在于排除器质性及其它系统疾病引起的异常子宫出血。常见疾病如下：
1．与妊娠有关的疾病(1)流产：有停经史，停经后有早孕反应。先兆流产出血量少；难免流产出血量多，有阵发性下腹痛；不全流产有组织排出后流血增多；完全流产组织排出后出血渐停。妇科检查、HCG测定及B超检查可协助诊断。
(2)异位妊娠：有停经史，阴道不规则出血及一侧下腹疼痛等症状，不典型异位妊娠可无明显下腹痛，临床常有误诊误治的病例。HCG测定、B超检查可协助诊断。
(3)葡萄胎：有停经史及妊娠反应，随后出现不规则阴道流血。妇检子宫大于孕月，有时可扪及附件包块。HCG检查和B超有助于诊断。
(4)侵蚀性葡萄胎及绒癌：有葡萄胎、足月产或流产史，随后有持续不断的阴道流血。妇检生殖器充血，子宫大而软。HCG升高，如有肺转移，X线有助于诊断。
(5)其它：如产后子宫复旧不良、胎盘息肉及剖宫产后子宫切口愈合不良，均可引起子宫异常出血，亦需与功血相鉴别。
2．子宫器质性病变(1)子宫肌瘤或腺肌瘤：多在育龄期，表现为经量增多和经期延长，后者伴有痛经。妇检子宫增大或有结节感，B超检查有助诊断。
(2)子宫粘膜下肌瘤和内膜息肉：表现为不规则阴道流血。B超、宫腔镜检查可以诊断。
(3)子宫内膜癌：多发生在围绝经期，特别是绝经后不规则阴道出血。诊刮、刮出物送病理检查是最好的鉴别手段。
3．宫颈病变(1)慢性宫颈炎：表现为不规则阴道出血，或接触性出血。妇科检查即能予以诊断。
(2)宫颈癌：在围绝经期发生的不规则阴道出血，或接触性出血，分泌物有臭秽。妇检时应做宫颈刮片或活检以确诊。
4．卵巢功能性肿瘤卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤具有分泌雌激素的功能，而致子宫异常出血，可发生在各年龄段。妇科检查可触及附件包块，B超检查有助于诊断。
5．宫内节育器及避孕药物(1)宫内节育器：上环后出现不规则阴道出血，或月经周期缩短、经期延长、经量增多。
(2)避孕药：长期服用避孕药可引起月经的紊乱。停药后多可恢复。
6．阴道疾病阴道炎症、损伤及阴道内异物，均可引起阴道不规则出血。妇科检查即可作出鉴别诊断。
7．其他系统疾患(1)血液系统：如白血病、再生障碍性贫血，血小板减少性紫癜等，均可引起月经过多。但常有其它部位出血。血液及骨体检查有助于诊断。
(2)内分泌系统：甲状腺功能减退和肾上腺皮质功能失调有时可引起月经过多和子宫出血。甲状腺功能和肾上腺皮质功能检查有助于鉴别。
(3)肝脏疾病：肝脏对雌激素灭活受阻、肝脏凝血因子的减少均可引起子宫出血。体格检查、B超及肝功能化验有助于鉴别。
本证是血证，所以，辨证时当以出血的量、色、质的变化为重点，参合脉证及发病的久暂辨其虚、实、寒、热。的流血紊乱无期，临证时应与月经不调、胎产、赤带或癥瘕等证的流血进行鉴别。必须通过详细问诊方能审详。
［虚热证］阴道不规贝流血，量少，淋漓不断，血色鲜红质稠，颧红，手足心热，舌红而干，脉细数。本证多为素体阴虚，或久病、失血，以致阴伤。阴虚则生内热，热伏冲任，迫血妄行，故流血量少，淋漓不断，色红质稠；虚热内扰，则颧红，手足心热。舌红脉细数均为阴虚内热之象。
［治法］滋阴清热 止血调经［方药］保阴煎加味 组成：生地2Og，熟地15g，白芍2Og，山药15g，续断15g，黄芩15g，黄柏15g，甘草10g。流血淋漓不断者加侧柏炭15g，大蓟炭15g；颧红、手足心热者加麦冬15g，沙参15g，青蒿15g。
［实热证］阴道不规则流血，量多，色紫红，质粘稠，有块，面赤口渴喜冷饮，心烦少寐，舌红苔黄，脉数有力。本证为素体内热，或过食辛辣温燥之品，感受热邪，忿怒过度，气郁日久，导致血热。热盛于内，迫血妄行，冲任失固，以致下血量多，血色紫红有块；热扰于内，则心烦少寐，面赤，口渴喜冷饮。舌红苔黄，脉数有力，均为血热之征。
［治法］清热凉血 固冲止血［方药］清热固经汤加味 组成：生地20g，地骨皮15g，黄芩15g，焦栀子15g，炙龟版15g，阿胶15g（烊化)，牡蛎粉20g，地榆20g，藕节15g，棕炭25g，甘草10g。流血量多者加贯众炭20g，芥穗炭15g；血中有块者加蒲黄炭15g；面赤口渴、心烦少寐者加青蒿15g。
［肾阴虚］阴道不规则流血，时多时少，或淋漓不尽，色鲜红，头晕耳鸣，五心烦热，夜寐不安，舌质红，苔少或无苔，脉细数。素体阴虚，或因房室不节，早婚多产，耗伤精血，以致肾阳虚。肾虚则闭藏失职，冲任失守，则流血时多时少，淋漓不尽；阴虚血热，则血色鲜红；肾阴不足，脑失所养，则头晕耳鸣；虚热内扰，则五心烦热，夜寐不安。其余均为阴虚内热之象。
［治法］补肾滋阴 止血调经［方药］左归丸加减 组成：熟地20g，山药20g，枸杞15g，山茱萸15g，菟丝子15g，鹿角胶15g，杜仲20g，龟版胶15g，女贞子15g，旱莲草20g。流血淋漓不止者加茜草15g，侧柏炭15g，荷叶炭15g，地榆炭25g；五心烦热、夜寐不安者加麦冬15g，银柴胡15g。
［肾阳虚］阴道不规则流血，量多或淋漓不净，色淡质稀，精神不振，面色晦暗，肢冷畏寒，腰膝酸软，小便清长。舌质淡，苔薄白，脉沉细。证属先天禀赋不足，素体肾虚，或更年期肾气逐渐虚衰所致。肾气不足，肾阳虚弱，封藏失职，冲任不固，故阴道流血量多或淋漓不净；肾阳不足，血失温煦，而血色淡质稀。其他症状均为阳虚失于温煦所致。
［治法］温肾固冲 止血调经［方药］右归丸加减 组成：制附子10g，熟地20g，山药20g，山茱萸15g，枸杞15g，菟丝子15g，鹿角胶15g，杜仲20g，黄芪30g，覆盆子15g，赤石脂10g。流血淋漓不净者加茜草15g，海蛸15g，棕炭25g；腰膝酸软、小便清长者加续断20g，益智仁15g。
［脾虚证］阴道不规则流血，量多，色淡质稀，神疲懒言，面色萎黄，动则气促，头晕心悸，纳呆便溏，舌质淡，苔薄白，脉弱。素体虚弱，忧思过度，饮食失节，损伤脾气，导致脾虚。脾气虚则冲任不固，血失统摄，则出血量多；气虚失于湿煦，则色淡质稀；中气虚弱、脾阳不振而致其他诸症。
［治法］补气摄血 固冲止血［方药］固冲汤加减 组成：白术20g，黄芪30g，龙骨20g，牡蛎20g，白芍25g，茜草15g，海蛸15g，棕炭25g，地榆炭25g。神疲懒言、动则气促、头晕心悸者加党参25g，山药20g；纳呆便溏者加莲子15g，神曲15g。
［血瘀证］阴道不规则流血，淋漓不断，量时多时少，血色紫暗，质粘稠有块，小腹疼痛拒按，血块下后痛暂减，舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，脉沉涩。证属经期产后，余血未尽，或挟外感，或因内伤，形成瘀血。瘀血停滞，阻滞冲任，瘀血不去，新血不得归经，故见漏下淋漓不止，血色紫暗；血瘀胞中，则小腹疼痛拒按，瘀块下后痛暂减。其他症状均为血瘀之征。
［治法］活血化瘀 止血调经［方药］四物汤加味 组成：熟地2Og，当归15g，川芎15g，白芍25g，炒蒲黄15g，桃仁15g，丹皮15g。血色暗有块者加红鸡冠40g，腹痛者加元胡15g，益母草30g。
按：本证可辩证选用少腹逐瘀汤或膈下逐瘀汤加减。
根据功血的类型、内膜病理及患者年龄、生育要求确定治疗原则、方法、药物和监测。
系统的功血治疗包括：去除病因、迅速止血、调整月经、恢复功能和避免复发等方法。分述如下：
1．青春期无排卵性功血的治疗青春期功血的治疗原则是止血、促排卵、建立规律月经、避免复发。
(1)雌激素治疗：使用大剂量雌激素使子宫内膜迅速生长修复创面而止血。对出血量大者，用己烯雌酚或苯甲酸雌二醇2mg肌注2—4小时一次，观察出血情况，若无明显减少，可增大用量，每日可达20mg。止血后或出血明显减少后可逐渐减量，每3天减量一次，每次减量不超过原用量的1／3。当减至lmg时(改用己烯雌酚口服)可维持到自用药起20天。出血量不多者，可直接服用己烯雌酚。为避免停药后内膜脱落不全，可在停药前5天加用孕激素，方法为安宫黄体酮4—8mg口服，每日2次，或黄体酮工0—20mg肌注，每日一次。停药后发生撤退性出血。
(2)孕激素治疗；适用于有一定雌激素水平的患者，使子宫内膜发生分泌期改变而完全脱落，被称之为药物性刮宫。对出血量不大者，黄体酮20mg／日，肌注3—5天，停药后3—5天出现集中性撤退性出血。对出血量大的患者，口服炔诺酮(妇康片)5。0—7。5mg或安宫黄体酮8—10mg，每4—6小时一次，3—4次后血止，改为8小时一次口服，然后每3天减量一次，递减幅度不大于1／3，炔诺酮减至2。5—5。0mg／日、安宫黄体酮4—6rag／日时，维持到止血后20天，再撤退出血。为防止突破性出血，可配合少量雌激素如倍美力0。mg／日等。
(3)调整周期一人工周期：自止血后用雌孕激素序贯疗法，使卵巢得以休息，使子宫内膜周期性变化而按时脱落。方法是：己烯雌酚0。5一lmg／日，自月经周期第五天开始，连服20天，于周期第15天加用安宫黄体酮8—10rag／日，共10天，或于周期第20天加用黄体酮肌注20mg／日，共5天。两药同时停，停药后3—7天出血。一般应连续用3个周期。
(4)促排卵治疗：恢复卵巢的排卵功能是治疗无排卵性青春期功能的根本措施。①克罗米芬是首选的促排卵药物，其具有微弱的雌激素作用，在下丘脑与内源性雌激素竞争受体，抑制后者的负反馈作用，诱导促性腺激素释放激素(GnRH)的释放而诱导卵泡发育。方法是克罗米芬50mg／天，从月经第5天开始口服，连服5天。可测基础体温或用B超监测卵泡发育情况，如无效可在下个周期加量至—rag／日。②绒毛膜促性腺激素(HCG)具有类似LH的作用，可用于诱发排卵。B超监测卵泡发育到一定大小时，加用HCG(—00U)肌注，多在用药后32小时左右排卵。
(5)促性腺激素释放激素激动剂(Gn—RHa)的应用：GnRHa可以促进GnRH的释放而达到促使卵泡发育的效果；而长效制剂可使下丘脑GnRH耗竭而抑制排卵，达到暂时闭经，即所谓的降调节作用，在停药后可恢复月经。GnRHa在临床上已有应用，但尚存争议。
(6)中药治疗，中医学称功血为“崩漏”，中药治疗积累了成功的经验和有效的方法。
(7)其它治疗：如果严重贫血者可予以输血，纠正贫血。止血药物如抗纤溶制剂，对子宫内膜纤溶活性增加所致的出血有效，如氨甲苯酸50mg，每日2—4次静滴，或—mg每日一次，加25％葡萄糖40mg缓慢静推，亦可达治疗效果。
2．更年期无排卵型功血的治疗更年期功血的治疗原则是止血、调整周期、减少经量。
(1)刮宫：可迅速达到止血目的，同时将刮出物送病理检查，能明确诊断，排除器质性病变，是更年期功血的首选疗法。
(2)雄激素：对抗雌激素的作用，减少盆腔脏器充血，减少出血量，如丙酸睾丸酮50mg／日，肌注3—5天。
(3)孕激素：短期使用，造成“药物性刮宫”，周期性使用可调整周期，减少月经量，(详见前青春期功血的治疗)。
(4)雌、孕激素合用：雌激素使子宫内膜再生修复，孕激素以限制雌激素引起的内膜增生程度。常用己烯雌酚0。5mg／日，安宫黄体酮4mg／日，于月经周期第五天开始服用，连用20天停药，停药后3—7天撤退出血。或用避孕药工号或Ⅱ号(含有雌孕激素)，于月经第5天起每晚1片，连用20—22天为一周期。一般调整周期为3个月1疗程。
(5)GnRHa的使用：可以加快绝经的过程，但会出现更年期症状，可反添加小剂量雌激素，如倍美力0。mg／日，以减轻雌激素缺乏所引起的症状。
(6)手术治疗：包括子宫内膜电切术和子宫切除术。子宫内膜电切术是在宫腔镜直视下用电凝或激光破坏子宫内膜深达基底层，术后闭经率达45％一65％，有取代子宫切除术的趋势，且不会出现雌激素减少所引起的一系列症状。但对子宫较大者或内膜有不典型增生过长者，不能行子宫内膜电切术，而应行子宫切除术。
(7)放射治疗：对极个别药物治疗无效而又不能耐受手术者。可行放射治疗，使其绝经。
中西结合治疗：一、快速止血治标，继用中药治本对流血量多的患者，已婚者应行刮宫术，未婚者可用复方已酸孕酮Zml，苯甲酸雌二醇2mm肌注，6～24小时内可止血。以后，按复方已酸孕酮2ml，每周1次作为维持量，连用4周停药。血止或血量减少后，可根据临床表现，辨证施治。血热者宜清热固冲，气虚者当健脾益气固冲，肾虚者可补肾固冲，血瘀者用祛瘀调经之法，澄源固本。这种方法采用了西医治疗止血迅速、中医药疗效稳固持久的各自优势，在出血这一标证缓解的同时，给中药治本创造了有利的时机和条件。这种中西医结合的治疗方法，发挥了中西医的长处，近期、远期疗效都比较满意。
二、益气固冲止血药与抗纤溶药物联合应用，治疗青春期功血青春期功血患者，治疗上宜益气固冲止血；另外，功血病人血清及月经血中纤维蛋白裂解产物增多，抑制了内膜螺旋动脉顶端闭合及凝血过程，造成出血量多，用抗纤溶药物往往收效。故本病可采用益气因冲止血和抗纤溶药物联合治疗。益气固冲止血方法以固冲汤为基本方化裁而成。方药；白术20g，黄芪35g，龙骨20g，牡蛎20g，白芍25g，茜草15g，海蛸15g，棕炭25g，地榆炭25g，侧柏炭15g，大蓟15g，红鸡冠4Og，续断20g。水煎服。云南白药1g，日3次用上药冲服；抗纤溶药物：止血环酸0.4g加入10％葡萄糖液40～50ml，静脉注射。也可用安络血10mg，日2次肌注，或安络血片10mg，日3次口服。两种疗法同时应用。这种中西医结合方法治疗青春期功血，疗效较好。
三、扶正益气与支持疗法结合，增强机体抗病能力长期或大量出血并伴有贫血的患者，身体虚弱，正气不足，摄血无权，冲任不固，故表现为流血不止，长期不愈。因此，要扶护正气，增强机体的抵抗力，这是治疗本病的基础，也是非常重要的手段，即所谓"正气存内，邪不可干"。扶护正气：一般选用十全大补汤（丸)、八珍汤、人参养荣汤（丸)、归脾汤、人参归脾丸；支持疗法：采用小剂量，间断输给新鲜全血，每次～ml，每周1次，连用3周，两种方法同时进行。通过上述治疗，机体状态可以得到改善，在此基础上进行下一步治疗，多半奏效。
一、预防减轻精神负担，避免过度操劳。加强体育锻炼，增加机体适应环境、气候变化的能力。陶冶情操，提高心理承受能力及应变能力。加强营养，注意休息，改善机体状况。月经期间宜少食辛燥之品。平时治疗用药，应避免过度温热动血或克伐生气。搞好计划生育，减少孕产次数，避免伤害影响性腺轴功能。
二、调护出血期避免剧烈运动和疲劳。出血多时应卧床休息，增加营养，纠正贫血。急性大出血时应人院治疗，消除病员紧张情绪，观察生命体征；保留会阴垫，估计出血量，作好输血或刮宫止血的准备。激素治疗中，注意足量、准时服用，有恶心、呕吐时应对症处理。更年期患者用雄激素治疗，应避免出现声嘶、痤疮等男性化症状出现。另外，应定期检查肝功及凝血功能，避免激素周期疗法的副作用发生。
姚大鹏，一九六零年生，号诗坛一怪，四川大学成人教肓药学专业毕业，现高级中医师，高级针灸师，中诗论坛新诗研究版编辑，中国流派网诗歌论坛原创版编辑，全球生态诗刊
