概述

良性阵发性位置性眩晕（benignparoxysmpositionalvertigo，BBPV）是最常见的眩晕疾病，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会年参考国内外研究进展，制定了诊断和治疗指南。

一、定义

BPPV典型的发作是由患者相对于重力方向改变头位（如起床、躺下、床上翻身、低头或抬头）所诱发的、突然出现的短暂性眩晕。其他症状可包括恶心、呕吐等自主神经症状，头晕、头重脚轻、漂浮感、平衡不稳感等前庭姿势症状。

二、流行病学

BPPV检查技术的快速发展和诊断标准的不断完善，导致了不同时期的流行病学数据相差较大，其年发病率为（10.7-）/10万，年患病率约为1.6%，终生患病率约为2.4%。在眩晕门诊中，BPPV排在首位，构成比在20%-30%，男女比例为1：2.0~1：1.5，通常40岁以后高发，且发病率随年龄增长呈逐渐上升趋势。

原发性BPPV病因未明，占50%-97%；继发性BPPV则继发于VM、MD、VN、突发性耳聋、头颅外伤，以及口腔颌面部、中耳和内耳、骨科等手术后，约占38%。后半规管BPPV最常见，占70%~90%，其中嵴顶结石症约占6.3%；外半规管BPPV占10%-30%，其中向地性眼震型占绝大多数；上半规管BPPV少见，占1%-2%；多半规管BPPV为同侧多个半规管或双侧半规管同时受累，占9.3%-12.0%。

三、发病机制

BPPV确切的发病机制尚不清楚，目前公认的学说有以下两种。

（一）嵴顶结石症假说：年Schuknect提出BPPV可能是由椭圆囊脱落的耳石环绕后半规管的轨道活动所引起的假说。年他在研究3例生前患有BPPV患者骨的后半规管壶腹嵴时发现，有致密的嗜碱性颗粒黏附于嵴顶的椭圆囊侧，并推测是移位的耳石。因为这些颗粒增加了壶腹嵴顶的比重，使嵴顶与内淋巴之间的比重差发生了变化，嵴顶对重力牵引及直线加速度刺激的敏感性明显增高。当头部处于直立位时，后半规管嵴顶呈垂直位，若侧卧于患耳侧，则后半规管嵴顶呈水平位，有颗粒附着的嵴顶着因重力作用而偏离壶腹，导致眩晕和眼震的发生，从而证实嵴顶结石症状假说。后来Cacek报道了5例BPPV患者再后壶腹神经切断后症状消失的案例，嵴顶结石假说被进一步证实。（二）管结石症学说：嵴顶结石症假说无法完全解释BPPV的眼震特征，为了解释BPPV眼震的潜伏期和易疲劳性，年Hall等和后来的Epley做了半管模型，提出了管结石症的概念，指出耳石结晶是来源于椭圆囊的碎片并部分移进入半规管，在位置变化时请导内淋巴流动引起眩晕和眼震。与此同时、Pames和Mcclure尝试用外科技术填后半规管，观察并且拍下了在内淋巴自由流动的耳石。该学说很好地解释了BPPV的潜伏期和易劳性，是应用手法复位耳石，治疗BPPV的理论基石。

四、问卷和病史采集

BPPV的病史较易获得，但要注意除了询间本次的特点外，还要注意对既在晕病史的追问，除了眩晕、头晕、前庭一视觉症状和姿势症状外，还要注意追问头痛病史。此外，那BPPV患者会出现严重的心理负担。因此，可选择以下两类问卷。（1）特异型前庭功能障碍患者生存质量评估：DHI、VADL、VHQ、VSS前庭康复获益问卷、ABC等。

（2）通用型生存质量评估：SF-36、HADS等。

五、检查

（一）床旁检查

BPPV主要的床旁检查就是位置试验，进行位置试验前，首先检查是否有自发性眼震的存在，特别注意是否有假性自发性眼震，假性自发性震受头位改变的影响，检查前应告知查方法，可能会引起短时间的眩晕或头晕，使其有所准备，取得积极配合。

1、外半规管BPP的检查方法：

Rolltest：即滚转试验，是诊断外半规管BPPV的重要方法。患者仰于检查床正中，头抬高30°，快速将头向一侧（右）转90°，停留在此位置至少30-60s，观察是否有眼震。观察时间到或眼震消失后，再将头向相反方向（左）回转90°，回到正中仰头指高30°位，观察30-60或眼震消失后，再快速将头向另一侧（左）转90°，观察是否有眼震。（2）低头仰头试验；在外半规管BPPV检查中，当根据症状严重程度判断受累侧别有一定难度时，可以将低头一仰头试验作为Rolltest的补充，以判定外半规管BPP的受累侧别。

2.上、后半规管BPPV的检查方法

（1）Dix-Hallpike试验：是诊断后半规管BPPV（posteriorsemicircularcanal-BPPV，PC-BPPV）的重要方法。

检测右侧PC-BPPV时，患者睁眼坐在检查床上，颈部放松，检查者站在患者右侧，双手扶其双侧枕部，将患者的头向右转45°，然后使其快速下使头悬垂与水平面成20°-30°角（右耳向下），停至少30s，观察有无眼震及眼震的类和持续实践，然后使其缓慢恢复坐位，停至少30s，观察是否出现眼震。检测左PC-BPPV时、检查者站在患者左侧并把患者头向左转45°，再重复以上过程，使者快速从坐位转至卧位，且在这个相同角度（左转45°，左耳向下）将头垂悬于检查床20°~30°，停留至少30s，观察是否出现眼震。然后再把患者铁起，恢复到原先的坐位，停留至少30s，观察是否出现眼。（2）侧卧试（side-lyingtest）：适用于部背部疾病而不耐受以上BPV检查体位的患者。检右侧PC-BPPV时，患者睁眼坐在查床上，颈部放松，检查者站在患者对面，双手扶住其双侧枕部，将患者的头向左转45°，然后使其迅速向右躺下（右耳向下与床面成45角），停留至少30s，观察是否出现眼震，随后使其缓慢回到坐位，停留至少30s，观察是否出现眼霞。检测左侧PC-BPPV时，患者的头向右转45°，然后使其迅速向左躺下（左耳向下与床成45°角），其他步骤与注意点与右侧检测同。

（二）前庭功能实验室检查

1.BPPV的仪器检测：BPPV的位置试验通常用床旁手法操作即可，但特殊情况如手术或急性损伤期出现眩晕怀疑BPPV时可行仪器检测，操作步骤按仪器设定的Rolltest和D-Hallpike试验程序进行即可。

2.前庭功能仪器检查：原发性BPPV无须进行前庭功能仪器检查，但对继发于VM、VN、MD、突发性耳聋伴眩晕、颞骨外伤后等继发性BPPV，可根据原发病的特点有选择地进前庭功能仪器检查，包括自发性眼震、凝视性眼震、OKN、平稳跟踪试验、扫视试验、冷热试验、旋转试验、摇头试验、床旁头脉冲试验、VAT、VEMP、SVV/SVH检查等。

（三）听功能检查

原发性BPPV无须进行听功能检查，继发性BPPV的有些原发疾病需行听功能检查VM、MD、突发性耳聋伴眩晕等。

（四）影像学检查

原发性BPPV无须进行影像学检查，维发性BPPV的有些原发疾病可选择性进行影检查。

（五）病因学检查

根据病史，可选择进行钙离子、血糖、血脂、尿酸、性激素等相关检查。

诊断标准

位置试验：出现短暂的眩晕或头晕，以及征性位置性眼震。排除其他疾病病如VM、前庭阵发症（vestibularparoxysmia，VP）、中枢性位置性眩晕、MD、VN、迷路炎、上半规管裂综合征、后循环缺血、直立性低血压，心理精神源性眩晕等。

眼震特征：

潜伏期：管结石症中，眼震常发生于激发头位后数秒至数十秒，而嵴顶结石症常无潜伏期。

时程：管结石症眼震短于1min，而嵴顶结石症长于1min。

程度：管结石症呈渐强到渐弱改变，而嵴顶结石症可持续不衰减。

疲劳性：性多见于PC-BPPV。

（三）各类BPPV位置试验的眼特点

1.PC-BPPV：在Dx-Hallpike试验或侧卧试验中，出现以眼球上极为标志的垂直扭转性（垂直成分向眼球上极，扭转成分向地）眼震，由激发头位回复至坐位时眼震方向逆转，则向地耳为患耳。

2.外规管BPPV

（1）眼震分型：①水平向地性：若双侧Rolltest均可诱发水平向地性眼震（可略带扭转成分），持续时间1min，则可判定为漂浮于外半规管后臂内的管结石症。②水平背地性：双侧Rolltest均可诱发水平背地性眼（可略带扭转成分），若经转换手法成能自发转变为水平向地性眼震，持续时间1min，则可判定为漂浮于外半规管前臂内的管结石症；若诱发的水平背地性眼展不可转换，持续时间≥1min，且与体位推持时间一致，则可判定为外半规管嵴顶结石。（2）患侧判定：Rolltest中水平向地性眼发震强度大、持续时间长的一侧为患侧；水平背地性眼震中诱发眼震强度小、持续时间短的一为患侧，当判断患侧图难时，可选择假性自发性眼震、眼震消失平面，低头仰头试验、坐位-仰卧位试验等加以辅助判断。3.上半规管BPPV：在Dx-Hallpike试验或正中深悬头位试验中，出现以垂直成分向下、扭转成分向患耳眼震，若祖转成分较弱，但仅表现为垂直下跳性眼震，则背地耳为患耳，既与同平面后半规管管结石症中Dix-Hallpike试验由悬头位回到坐位时的眼震相同。

4.多半规管BPPV：多种位置试验可发相对应半规管的特征性眼震。

诊断

（1）相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短的眩晕或头晕。

（2）位置试验可诱发眩晕及眼震，眼震特点符合以上描述的相应半规管兴奋或抑制的表现

（3）除其他疾病。

可能诊断：

（1）相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕，持续时间通常不超过1min。

（2）位置试验未诱发及眼震。

（3）排除其他疾病。

（五）存在争的综合征

（1）相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕。

（2）位置试验诱发的眼震不符合相应半规管兴奋或抑制的表现，难以和中枢性位置性眼震相鉴别；或多个位置试验中出现位置性眼震，但无法确定责任半规管；或同时出现外周性和中枢性位置性眼震；或位置试验中出现眩晕，但未观察到眼震。

内科治疗

耳石复位

耳石复位是治疗BPPV的主要方法，操作简便，可徒手或借助仪器完成，效果良好。复位时应根据不同半规管类型选择相应的方法。

后半规管耳石复位方法包括Epley复位方法、改良Epley复位方法或Semont复位方法等，必要时几种方法可重复或交替使用。实践证明复位后头位限制、辅助使用乳突振荡器等方法并不能明显改善疗效，不推荐常规使用。

（1）Epley复位方法：①患者坐在检查床上，头向患耳侧转45°。②迅速躺倒，头垂悬于床沿下且与检查床成30°角（耳石可顺重力方向移向后半规管中心）。这个头位可引发离壶腹方向的眼震（带扭转成分的垂直上跳性眼震），说明耳石向离壶腹方向移动。③将患者头向对侧方向转90°后，即头转到对侧45°角的位置，如果耳石维续向离壶腹方向移动，应能继续观察到眼震。④身体向同侧方向维续转90°，形成侧卧位，但面部朝下（耳石可继续移动跨过上半规管与后半规管结合部）。⑤患者起身坐起，将头从左向位置转至正中位，并下颌下倾20°（耳石进入椭圆囊）。这5个位置构成的复位周期所产生的眼震应与耳石移动方向一致。每个位置观察20-30，直到眼震消失再进入下一个位置。如果复位成功，患者应无眩晕、眼震。如果不成功，可继续重复数次，也可用仪器进行复位。（2）Semont复位方法：检查者站在患者前方，进行以下操作分别到达3个位置：①患者坐在检查床中间，头从正中向健侧转45°。②迅速向患侧侧卧，后枕部位于检查床上（形成右侧Dix-Hallpike诊断位置）。如果为管结石症，借助重力的作用，耳石产生离壶腹移动而诱发带扭转成分的垂直上跳性眼震，在此位置停留1~2min直到眼震消失。③迅速坐起向健侧侧卧，但要保持头与肩膀之间的45°角体位。这个动作可以诱发患侧半规管内耳石的加速度，使耳石从上半规管和后半规管结合处进入椭圆囊。若耳石继续向离壶腹方向移动，可持续观察到带扭转成分的垂直上跳性眼震直到耳石颗粒进入椭圆囊，患者以健侧肩膀贴床，面朝下卧于检查床停留1-2min直到眼震消失。④缓慢恢复坐位，并保持头稍向前倾。如果复位成功，患者应无眩晕、眼震。如果不成功，可继续重复数次。

Semont复位方法适用于以下情况：①Epley复位失败后，可进行Semont复位；②患有颈腰部疾病或者其他疾病，以及头或腰部不适宜过度牵拉者。

2.外半规管耳石复位方法：主要有两种方法，BBQ复位方法和Gufoni复位方法，均为借助重力使耳石颗粒从半规管迁移出来而回归原位的方法。

（1）BBQ复位方法：①患者于鼻尖朝上仰卧位，使外半规管由水平位转变成垂直位②头快速向健侧转90°，观察30~60s直到眼震消失；③再向相同方向（健侧）做第二次快速转头90°，肩膀和身体也同时快速转动至鼻尖朝下的俯卧位，观察30~60s，若在患耳转到朝下（转头°）的位置时发生强烈向地性眼震，说明耳石向壶腹运动，提示复位可能成功；④也可继续向健侧转90°，回到鼻尖朝上的仰卧位°），然后再坐起来（手法复位视频以右侧为例）。

（2）Gufoni复位方法

Gufoni后臂管结石症复位：①患者于坐位头朝前②快速向健侧侧卧，当头接触到床时要迅速减速。③然后头向下转45°使鼻尖触到床。在此位置停留2min并观察眼震。在这个过程中产生两种力：迅速减速时患耳产生的离壶腹力，以及坐位到卧位时产生的重力。这两种力均可使耳石颗粒从半规管向椭圆囊流动。④患者缓慢恢复坐位，此复位方法可连续重复2~3次。

Gufoni嵴顶结石症复位：①患者于坐位头朝前。②患者快速向患侧侧卧，当头接触到床时要迅速减速。③然后头向下转45°使鼻尖触到床。在此位置停留2min并且观察眼震。④患者缓慢恢复坐位。此复位方法可连续重复2~3次，观察症状是否消失。

Gufoni前臂管结石症复位：①患者于坐位头朝前②患者快速向患侧侧卧，当头接触到床时要迅速减速。③然后头向上转45°使鼻尖朝上。在此位置停留2min并且观察眼震④患者缓慢恢复坐位。此复位方法可连续重复2~3次，观察症状是否消失。

3.上半规管耳石复位方法：临床上主要用Yacovino法。Yacovino法，又名深悬头位法：复位时不分左右。①患者正坐于检查床上下，使患者迅速躺下，垂直悬头低于平面至少30°，至多可至75°，保持30s。②将患者头部上拍至胸部，保持30s。③使患者坐起，头略前倾，待眩晕及眼震消失后，嘱患者坐直，头位恢复至起始位。4.多半规管BPPV耳石复位方法：采用相应的复位方法依次治疗各半规管BPPV，先处理诱发眩晕和眼震强烈的责任半规管，一个半规管复位成功后，其余受累半治疗可间隔1-7日进行。

二、药物治疗

1.用药原则：可以不用药物治疗，因药物并不能使耳石复位，但鉴于BPPV可能和内耳退行性病变有关或合并其他眩晕疾病，下列情况可以考虑药物辅助治疗。

（1）当合并或继发于其他疾病时，应同时用药物治疗合并疾病或原发疾病。

（2）复位后有头晕、平衡障碍等症状时。

（3）因前庭抑制剂可抑制或减缓前庭代偿，故不推荐常规使用。

2.用药方法可选用下列改善内耳微循环的药物。

（1）甲磺酸倍他司12mg，每日3次；（2）银杏叶提取物80mg，每日3次；（3）尼麦角林20mg，每日2次。（4）桂利嗪5~10mg，每晚1次。

前庭康复

前庭康复训练可作为BPPV患者耳石复位的辅助治疗，用于复位无效及复位后仍有头晕或平衡障碍的患者，或在复位治疗前使用，以增加患者对复位的耐受性。如果患者拒绝或不耐受复位治疗，那么前庭康复训练可以作为替代治疗。

一、基线评估

目的在于分析患者所患BPPV类型、侧别、受累半规管、是否同时伴有其他疾病或有无前庭功能损害、复位次数及复位后效果、复位后是否仍有残余头晕或平衡障碍，从而有针对性地建立前庭康复方案。对于继发性BPPV患者，除了上文前庭功能仪器检查部分提到的可选检查外还应当分析是否需要选择静态平衡仪、动态平衡仪系统地对患者进行前庭康复前的基线评估。

二、前庭康复内容

（一）针对耳石症的康复训练

Brandt-Daroff-习服训练：采用Brandt-Daroff习训练，最早是基于嵴顶结石症提出的家庭自我训练方法，后来证实对各种耳石症均有效能有效改善常规成功复位后残余头晕的不适症状。其机制可能为体位变换的机械力使耳石分散溶解，同时增强中枢代偿功能，从而缓解眩晕症状，减轻残留头晕和平衡障碍。

操作方法：①患者端坐于床上；②让患者迅速向患侧侧卧，保持鼻尖朝上，待眩晕或头晕消失后再停留30s，然后坐起，回到坐位位置；待头晕消失后，再向对侧（健侧）侧卧，保持鼻尖朝上，停留30s，然后再坐起。整个康复练习每次重复10~20遍，每日3次，连续2日无晕，则停止治疗。

（二）针对前庭功能的康复训练

当合并或继发于其他疾病时，如果出现前庭功能异常应同时或先后进行VRT、BRT、前庭自主神经反射康复。

三、选择策略

1.复位后仍有残余头晕的选择策略：临床上发现，部分BPPV患者在成功复位后仍有残余头晕的现象，临床特征常表现为连续的头晕目眩感、走路不稳感或视物漂浮感，转头或拾头时头晕感加重。症状不同于耳石症发作时的视物旋转感，体位改变后也无明显眩晕及眼震出现，不伴恶心、呕吐等症状。对于此类成功复位后但仍有残余头晕的患者，可结合BrandtDaroff习服训练及VRT和BRT治疗。2.患者拒绝或不耐受复位治疗的选择策略行Brandt-Daroff习服训练。3.平衡障碍涉及其他系统时的选择策略人体的平衡是由三个感觉系统功能共同作用完成的，即本体觉、视觉、前庭觉。临床上发现，部分BPPV患者有维持平衡功能欠佳的问题，可结合动态平衡姿势描记结果，进行对应的前庭康复治疗。如本体觉出现障碍时可选择BRT；视觉出现问题或有视觉依赖时，可选择VRT或视觉强化性康复。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇