糖尿病肾病（DN）早期可无症状，以后逐渐出现间隙蛋白尿或微量白蛋白尿，随着病程的延长出现持续蛋白尿、水肿、高血压、肾小球滤过率降低，进而肾功能不全、尿毒症，是糖尿病主要的死亡原因之一[1]。糖尿病肾病的病因病机至今并不是很清楚。目前认为是在一定的遗传背景以及高血压、高血脂、肾脏血流动力学异常的共同作用下致病。1病因病机1.1西医病因病理DN的主要病变是肾脏系膜细胞增生和系膜外基质增多，肾小球基底膜增厚及肾小球硬化，主要与糖代谢异常、肾脏血流动力学改变、氧化应激和细胞因子的作用等相关[1]。李仁柱主任作为中西医结合专家，在总结前人的基础上，结合自己的多年的临床临证经验，提出痰瘀毒络是糖尿病并发症的主要因素，他主张在治疗上要发挥中西医结合的互补性优势，从大局出发考虑到痰、瘀、毒、湿与肾络的相关性以及和血压、血糖、血粘度等因素的整体性[5]。1.2中医病因病机消渴病名，最早出自《素问·奇病论》，《太平圣惠方·三痟论》明确提出“三痟”之说，曰：“夫三痟者，一名痟渴，二名痟中，三名痟肾”[2]。糖尿病肾病又叫消渴肾病，属“消渴”“水肿”“肾消”等范畴。中医古籍对消渴有较多记述。如《素问·奇病论》云：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴[2,3]。”《证治要决》指出“:三消久而小便不臭反作甜，气在溺中滚涌，更有浮在溺面如猪脂，此精不禁，元竭矣[3]。”故消渴日久，气阴耗伤，阴损及阳为DN的主要病机，肾之阴阳两虚，气化无力，水液停蓄而为痰为饮，甚或酿生湿毒，脉道不利而生瘀，日久痰瘀毒邪损伤肾络，故导致本病发生发展的关键是肾虚，其为本病之本，而痰、瘀、毒、络为本病之标。糖尿病主要责之于脾、肾、肺三脏[10,11]，消渴病虽有在肺、胃、肾的不同，但常常互相影响，如肺燥津伤，津液失于敷布，则脾胃不得濡养，肾精不得滋助；脾胃燥热偏盛，上可灼伤肺津，下可耗伤肾阴；肾阴不足则阴虚火旺，亦可上灼肺胃，终至肺燥胃热肾虚，故“三多”之证常可相互并见。消渴病日久，则易发生：一是阴损及阳，阴阳俱虚。消渴虽以阴虚为本，燥热为标，但由于阴阳互根，阳生阴长，若病程日久，阴损及阳，则致阴阳俱虚。其中以肾阳虚及脾阳虚较为多见。二是病久人络，血脉瘀滞。消渴病是一种病及多个脏腑的疾病，影响气血的正常运行，且阴虚内热，耗伤津液，亦使血行不畅而致血脉瘀滞。血瘀是消渴病的重要病机之一，且消渴病多种并发症的发生也与血瘀密切有关。而痰、瘀、毒、络为DN的病理产物，贯穿于病程始未，“久病入络”“久病及肾”“久病必瘀”“脉络受损”为DN的必然结果。李仁柱主任认为痰为百病之源，瘀是病理表现，而痰瘀同源、痰瘀互化[5,6]。根据毒邪的不同来源，分为内毒和外毒。然而毒能生痰致瘀[7]，痰饮、瘀血又可成为毒源，而致痰瘀毒互相交织的状态，所以痰、瘀、毒互相交滞在加重疾病的病情方面起着至关重要的作用[8]。糖尿病肾病的病理产物痰瘀毒，均以脉络为载体[5]。据经络学说可知，络脉可沟通机体内外且协调机体内外环境统一，保障脏腑气血灌注，维持机体稳定。肾脏具有极其丰富的肾络，由于肾络细窄迂曲的生理结构和血流缓慢运行的特点，决定了毒邪最终会损伤肾之脉络，故而有“久病入络”“毒损脉络”之说。2辨证论治李仁柱主任医师认为，消渴肾主要病机概括而言：浊毒内生，毒瘀互结，损伤肾络，治当益气化瘀、补肾解毒，化瘀重在行气，通络重在化瘀，利水温阳先行瘀毒互结并重。根据兼病兼证随证加减，具体分型论治如下。2.1痰瘀阻络证治法：理气化痰、调中涤饮、活血化瘀通络，中药选用焦白术、山药、云茯、意苡仁、苍术、黄芪益气健脾利湿、丹参、桃仁活血化瘀，菟丝子、金樱子、桑椹子、覆盆子补肾、冬葵子、半夏、车前子、泽泻、泽兰调中涤饮、陈皮理气化痰等加减用之。2.2气虚血瘀证治法：益气化瘀，温阳通络，方剂常用黄芪桂枝五物汤加减，其中黄芪益气补中且固表；桂枝温阳助气，与白芍相伍调和营卫；调和诸药者乃生姜、甘草；赤芍、鸡血藤、牛膝活血通络，用于经脉失养、血脉滞涩不通的症候[4]。众所周知，虫类药物和引经药在活血化淤中的应用起到举足轻重的作用，虫类药物的应用首当其冲，尤其对于病久致瘀、顽痰致瘀、瘀之不化、瘀毒互结、痰瘀互结、经脉痹塞者，它可以起到破瘀散结、助气引脉等作用。2.3瘀毒致病治法：治当益气化瘀、补肾解毒，主要益气健脾药物有炒白术、炒山药、生薏苡仁、茯苓、黄芪等；利水渗湿药物有车前子、泽泻等；活血化瘀药物有三七、丹皮、益母草、川芎、莪术、桃仁、水蛭等等；补肾药有杜仲、蛹虫草、川牛膝、菟丝子、金樱子、桑椹子、覆盆子、冬葵子、韭菜子、益智仁、山萸肉、杜仲、川断、鹿角霜等；利水药物用大腹皮、桑白皮、冬瓜皮、滑石、白茅根、车前子、葶苈子、泽泻、姜皮、西瓜皮、大黄、郁李仁等；这些药物具有延缓病程，控制或逆转病情发展，改善肾功能，缓解蛋白尿的作用。糖尿病肾病和其它的并发症有很多相似的地方，在疾病迁延的过程中，肾络还担当着DN发生与发展的终点效应。那么能不能保护好络脉，减少络脉的压力与损伤，保持络脉的相对的完整性和畅通性，更好地承受多因素、多途径、多靶点的立体压力，从而决定糖尿病肾病的进展程度[9-11]。3总结李仁柱主任医师糖尿病肾病治疗方案要从大局出发考虑到痰、瘀、毒、湿与肾络以及和血糖、血脂、血压、血粘度等因素的相关性和整体性，从而更好的发挥中西医结合互补性优势[5]。参考文献[1]陈冰.消渴病肾病病因病机分析[J].实用中医内科杂志,,25(6):83-84.[2]钟伟才,朱国福,李文龙,等.消渴病病因病机探讨[J].时珍国医国药,,23(7):-.[3]肖力,孙林,刘伏友,等.糖尿病肾脏疾病蛋白尿形成机制新进展[J].中华肾脏病杂志,,26(6):-.[4]蔡嵩,徐智娟,李仁柱.从血瘀论治糖尿病的经验[J]，中医药临床杂志，，25（8）.[5]李仁柱.从痰瘀毒络谈糖尿病肾病的优化治疗方案[C].中华名中医论坛暨发挥中西医优势防治肿瘤高峰论坛..[6]李绍钦,李顺民.糖尿病肾病的病机探究[C].第二十次全国中医肾病学术会议..[7]田进.从痰瘀论治糖尿病[J].天津中医药大学学报,(1):17-18.[8]刘舟,刘华东,张卫华.从毒论治糖尿病肾病的理论探讨[J].陕西中医学院学报,,34(5):9-10.[9]王斌,吴贤顺,吴深涛.从浊毒论治糖尿病的研究进展[J].陕西中医,,33(9):-.[10]宋静.从脾胃论治糖尿病[J]，中国伤残医学，,21(10)：.[11]杨彬，张兰.从脾胃论治糖尿病[J]，长春中医药大学学报，,24(5)：-预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇